Zgłoszenie

Opłata rejestracyjna

  • 480 złotych - lekarz
  • 290 złotych - pielęgniarka

Opłatę rejestracyjną należy wpłacać na konto Polskiej Fundacji Gastoenterologii w Banku ING, nr rachunku:

70 1050 1012 1000 0090 3052 7460

Jako tytuł wpłaty proszę podać „22. WSG - opłata rejestracyjna”.

Opłata rejestracyjna obejmuje udział w konferencji i materiały zjazdowe.

Uwaga! Rejestracja uczestników zostanie zamknięta w chwili wyczerpania wolnych miejsc. Nie gwarantujemy rejestracji na miejscu w dniu imprezy. Nie zapewniamy noclegu.

Dane osobowe

Imię (wymagane)

Nazwisko (wymagane)

Specjalizacja

Numer PWZ (wymagane)

Adres do korespondencji

Firma
Wypełnić tylko, gdy podawany jest adres służbowy. W adresie prywatnym pole pozostaje puste.

Adres

Miejscowość

Kod pocztowy

Kontakt

Adres email

Telefon kontaktowy

Faktura

Czy wystawić fakturę?:

Jeżeli tak, proszę podać poniżej dane do faktury.

Nazwa firmy

Adres

Miejscowość

Kod pocztowy

NIP

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych do przetwarzania danych osobowych zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.